1. Лихорадка у детей: дифференциальный подход
Определение
Температура тела ≥38°C (подмышечное), ≥38,5°C (ректальное, тимпанальное). Классификация:
- «Розовая» лихорадка — горячие красные кожные покровы, удовлетворительное самочувствие.
- «Белая» лихорадка — бледность, мраморность, цианоз губ, холодные конечности, тахикардия, нарушение периферической микроциркуляции.
Пороги для назначения жаропонижающих (по клиническим рекомендациям)
- Дети <3 мес: любая температура >38°C — повод для госпитализации.
- Дети от 3 мес до 3 лет: физическое неблагополучие (боль, отказ от питья) или температура >39°C.
- Дети >3 лет: выраженный дискомфорт, температура >39,5°C.
- Все дети с «белой» лихорадкой: снижать температуру >38°C.
Лечение
- Парацетамол: разовая доза 15 мг/кг, интервал не менее 6 часов, суточная доза ≤60 мг/кг.
- Ибупрофен: разовая доза 10 мг/кг, интервал ≥6 часов, суточная доза ≤30 мг/кг, с 3 месяцев (≥5 кг).
- Физические методы: только при «розовой» лихорадке, температура воды 30–32°C, не использовать спирт и уксус.
- «Белая» лихорадка: никотиновая кислота или но-шпа (дротаверин) внутрь или в/м (1% раствор 0,1 мл/год жизни) + жаропонижающие после согревания конечностей.
Показания к вызову скорой/госпитализации:
- «Белая» лихорадка, не купирующаяся в течение 60 минут.
- Температура >40°C с нарушением сознания.
- Возраст <3 месяцев.
- Судороги, ригидность затылочных мышц, геморрагическая сыпь.
- Сопутствующая тяжёлая соматическая патология.
2. Фебрильные судороги
Определение
Судорожный приступ у детей 6–60 месяцев на фоне температуры ≥38°C, без признаков интракраниальной инфекции или метаболических нарушений.
- Простые: генерализованные, длительность <15 минут, однократные за сутки.
- Сложные: фокальные, длительность >15 минут, повторные в течение 24 часов.
Неотложная помощь
- Уложить набок, освободить дыхательные пути.
- Защита от травм (убрать острые предметы).
- Контроль времени. При длительности >5 минут: в стационаре — диазепам в/в 0,2–0,3 мг/кг, в догоспитальных условиях — ректальный диазепам (0,5 мг/кг) или мидазолам на слизистую щеки.
- Жаропонижающие — после восстановления сознания (свечи, перорально).
- Мониторинг уровня глюкозы (исключить гипогликемию).
Показания к люмбальной пункции и нейровизуализации:
- Первый приступ у ребёнка <12 мес.
- Менингеальные знаки, аномальный неврологический статус.
- Сложные фебрильные судороги.
- Постприступный парез (паралич Тодда).
3. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп)
Диагностические критерии
- Возраст 6 мес – 6 лет, чаще ночью.
- Триада: «лающий» кашель, осиплость голоса, инспираторный стридор (шумный вдох).
- Оценка тяжести по шкале Вестали (Westley):
| Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
|---|---|---|---|---|
| Стридор | нет | при беспокойстве | в покое | – |
| Втяжение яремной ямки | нет | лёгкое | умеренное | выраженное |
| Цианоз | нет | при беспокойстве | в покое | – |
| Уровень сознания | норма | нарушено | – | – |
Лёгкая степень (≤2 баллов) – наблюдение дома (после осмотра), ингаляции, увлажнение.
Средняя (3–5 баллов) – возможна госпитализация.
Тяжёлая (≥6 баллов) – госпитализация в реанимацию.
Догоспитальная помощь (фельдшер, врач)
- Успокоить родителя и ребёнка.
- Увлажнённый холодный воздух (открыть окно, увлажнитель, пароингаляции нежелательны).
- Дексаметазон (0,6 мг/кг в/м или внутрь) – ключевой препарат, снижает отёк через 4–6 часов. Можно перорально (сироп, если ребёнок пьёт).
- При тяжёлом стридоре (баллы ≥5) – будесонид через небулайзер (0,5–1 мг).
- Эпинефрин (адреналин) 0,05 мл/кг (1:1000) через небулайзер – при декомпенсированном стенозе (эффект через 10–30 минут, длительность 1–2 часа). Требуется последующая госпитализация, так как отёк может вернуться.
Ошибки:
- Не давать отхаркивающие, кодеинсодержащие.
- Не проводить паровые ингаляции (усиливают отёк).
4. Аллергические реакции: крапивница → ангионевротический отёк → анафилаксия
Анафилактический шок (критерии WAO 2020):
- Острое начало (минуты – часы), вовлечение кожи/слизистых + дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность.
- ИЛИ два и более системы: кожные, ЖКТ, дыхание, гемодинамика, после контакта с вероятным аллергеном.
Неотложная помощь при анафилаксии:
Первая линия:
- Адреналин в/м в переднебоковую поверхность бедра: 0,01 мг/кг (максимум 0,3 мг до 10 лет, 0,5 мг старше). Повтор каждые 5–15 минут при отсутствии эффекта.
- Положение – горизонтальное с приподнятыми ногами (при отсутствии рвоты). При нарушении дыхания – полусидя.
Вторая линия (после адреналина):
- Антигистаминные (дифенгидрамин 1–2 мг/кг в/м или цетиризин внутрь) – только для купирования кожных проявлений.
- Глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг или метилпреднизолон 1–2 мг/кг в/в) – эффект отсроченный, не купируют острую фазу.
- Ингаляция сальбутамола при бронхоспазме.
- Инфузия кристаллоидов (20 мл/кг) при гипотонии.
При остановке кровообращения – СЛР по стандарту AHA/PALS.
5. Потеря сознания у детей (синкопе и другие причины)
Дифференциальная диагностика (неотложка)
| Причина | Ключевые признаки |
|---|---|
| Вазовагальный обморок | краткий, бледность, потливость, быстрое восстановление |
| Гипогликемия | диабет, судороги, медленное пробуждение, низкий сахар |
| Кардиогенный синкопе | во время физнагрузки, бледность, возможна боль в груди, патологический ЭКГ |
| Эпилептический приступ | тонико-клонические судороги, прикус языка, аура |
| Травма головы | потеря сознания после удара, рвота, асимметрия зрачков |
Неотложная помощь при синкопе
- Уложить, приподнять ноги (на 30°).
- Обеспечить доступ свежего воздуха.
- Контроль АД, пульса, насыщения крови кислородом.
- При затянувшемся обмороке (>2 минут) – измерить глюкозу (если <3,3 ммоль/л – 2 мл/кг 20% глюкозы в/в).
- При отсутствии самостоятельного дыхания/пульса – PALS-реанимация.
Показания к госпитализации после синкопе:
- Первый эпизод в анамнезе.
- Травматическое падение с подозрением на ЧМТ.
- Нарушение ритма или шумы в сердце.
- Семейный анамнез внезапной смерти у молодых.
6. Травмы у детей: алгоритм осмотра и остановка кровотечения
Первичный осмотр по протоколу ABCDE
- A (Airway) – проходимость дыхательных путей (при травме лица, шеи – возможна обструкция).
- B (Breathing) – дыхание, оксиметрия, видимые травмы грудной клетки.
- C (Circulation) – пульс, кровотечение, цвет кожи. Артериальное кровотечение – жгут (время). Венозное – давящая повязка.
- D (Disability) – уровень сознания по шкале GCS, зрачки, двигательная активность.
- E (Exposure) – полный осмотр тела на предмет скрытых травм.
Особенности у детей:
- Переломы: надкостница толстая, переломы по типу «зелёной веточки», иммобилизация шиной.
- Черепно-мозговая травма: если потеря сознания >1 минуты или рвота >2 раз – КТ по протоколу PECARN (у детей <2 лет наличие гематомы височной/теменной области, потеря сознания >5 секунд, механизм травмы высокого риска).
- Ожоги: охлаждение проточной водой 15–20 минут, аккуратно снять одежду (не сдирать прилипшее), накрыть стерильной пелёнкой. Ожоги II–III степени >10% поверхности тела, лица, кистей, промежности – госпитализация.
Транспортная иммобилизация при подозрении на травму позвоночника
- Шейный отдел – воротник (или фиксация подручными средствами).
- Укладка на вакуумный матрас или жёсткие носилки.
Раздел 7. Инородное тело дыхательных путей: протокол удаления у детей разного возраста
Диагностика: внезапный кашель, стридор, афония, цианоз на фоне полного здоровья. Рентген не всегда информативен (мягкие инородные тела не видны).
Алгоритм (пересмотренный AHA 2020)
| Возраст | Приёмы |
|---|---|
| <1 года | 5 ударов по спине + 5 компрессий грудной клетки. Не использовать приём Геймлиха (опасность разрыва внутренних органов). |
| 1–8 лет | Приём Геймлиха с осторожностью. Если ребёнок может кашлять – не мешать, если кашель неэффективный – 5 абдоминальных толчков. |
| >8 лет | Стандартный приём Геймлиха (как у взрослых). |
После удаления инородного тела:
- Обязательная госпитализация для исключения остаточных фрагментов и оценки отёка/повреждения слизистой.
- Профилактика ларингоспазма, отека лёгких (редко).
Если приём неэффективен и нарастает гипоксия – коникотомия (фельдшерским набором) или интубация трахеи.
Что должно быть в детской аптечке для неотложных ситуаций
| Категория | Препарат/инструмент | Для чего |
|---|---|---|
| Жаропонижающие | Парацетамол (свечи/сироп), ибупрофен (сироп) | Лихорадка, боль |
| Антигистаминные | Цетиризин/лоратадин (капли/сироп) | Аллергия |
| Сорбенты | Энтеросгель/активированный уголь | Отравление, диарея |
| Регидранты | Регидрон, Хумана электролит | Обезвоживание, рвота |
| Ранозаживляющие | Хлоргексидин, стерильные бинты, пластырь, жгут | Травмы |
| Физические средства | Термометр (лучше инфракрасный), аспиратор, охлаждающие пакеты | – |
| Ингаляционное | Небулайзер (компрессорный) + физраствор, будесонид (по назначению) | Круп, бронхообструкция |
Заключение: документация и передача
При передаче ребёнка в стационар обязательно фиксировать:
- Время начала симптомов.
- Проведённые манипуляции, дозы лекарств, их эффективность.
- Жизненные показатели на момент передачи (ЧДД, ЧСС, SpO2, АД, температура).
- Аллергологический анамнез, вес ребёнка.
Своевременная и грамотная помощь на догоспитальном этапе многократно снижает риск летальных исходов и инвалидизации.
